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DATI ANAGRAFICI |
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Codice Mecca.:
Sezione:
Qualifica :
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Cognome e nome:
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Data di Nascita:
Luogo di Nascita:
Prov.:
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Titolo di studio:
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Professione:
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Stato Civile:
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Codice Fiscale:
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@-mail:
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RESIDENZA |
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Indirizzo:
Num.:
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Comune:
Prov.:
Cap:
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RECAPITO POSTALE |
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Indirizzo:
Num.:
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Comune:
Prov.:
Cap:
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RECAPITI TELEFONICI |
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Telefono Abitazione:
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Telefono Lavoro:
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Cellulare:
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Altri:
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DISPONIBILITA' |
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Lunedì:
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Mercoledì:
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Sabato:
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Domenica:
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Località dove NON desideri essere designato: |
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Società alle quali desideri NON essere designato: |
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Si autorizza l'A.I.A. a raccogliere, detenere ed utilizzare anche
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